Первое описание китайского пациента с ранее неизвестной мутацией гена FOLR1, вызвавшей церебральную фолатную недостаточность
| Первое описание китайского пациента с ранее неизвестной мутацией гена FOLR1, вызвавшей церебральную фолатную недостаточность |
| Оригинал: англ. First case report of cerebral folate deficiency caused by a novel mutation of FOLR1 gene in a Chinese patient, опубл.: 2020. — Перевод опубл.: 2020. Источник: https://bmcmedgenet.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12881-020-01162-3 |
Первое описание китайского пациента с ранее неизвестной мутацией гена FOLR1, вызвавшей церебральную фолатную недостаточность[править]
Авторы: Цылю Чжан (Ciliu Zhan),1 Сяолу Дэн (Xiaolu Deng),1 Яфэй Вэнь (Yafei Wen),2 Фан Хэ (Fang He),1 Фэй Инь (Fei Yin),1 Цзин Пэн (Jing Peng)1*
- (* Адрес для переписки: pengjing4346@163.com)
- 1 Xiangya Hospital Central South University, 87 Xiangya Road, Changsha, Hunan 410008, P.R. China
- 2 XiangYa School of Medicine of Central South University, 172 Tongzipo Road, Changsha, Hunan 410013, P.R. China.
Рукопись получена: 30 июля 2020 года. Одобрена: 3 ноября 2020 года. Опубликована онлайн: 26 ноября 2020 года.
Аннотация[править]
Актуальность: Церебральная фолатная недостаточность (ЦФН) – неврологическое заболевание, для которого характерно значительное снижение концентрации 5-метилтетрагидрофолата (5-MTHF) в спинномозговой жидкости (СМЖ). Главные причины ЦФН включают в себя наличие аутоантител к фолатному рецептору (ФР), дефекты гена FOLR1, кодирующего ФР, митохондриальные заболевания и врожденные дефекты фолатного метаболизма.
Описание клинического случая: Мы впервые представляем случай ЦФН у мальчика-китайца, у которого в возрасте 2 лет развились судороги и состояния эпилептического статуса. Магниторезонансная томография (МРТ) выявила признаки развития энцефаломаляции, ламинарного некроза в нескольких долях мозга, и атрофии мозжечка. Полноэкзомное секвенирование (ПЭС) выявило гомозиготный миссенс-вариант c.524G > T (p.C175F) в гене FOLR1. Последующие лабораторные анализы продемонстрировали экстремальное снижение концентрации 5-MTHF в СМЖ пациента, что было сочтено результатом недостаточности церебрального фолатного транспорта. Применение фолината кальция в виде внутривенной терапии и перорально повысило концентрацию 5-MTHF в СМЖ до нормального уровня и привело к ослаблению эпилептических приступов.
Заключение: Представлено первое описание новой вариации гена FOLR1 у китайского мальчика, страдавшего тонико-клоническими судорогами, отставанием в развитии и атаксией. Результаты ПЭС и лабораторных исследований помогли раскрыть причину его симптомов. Ранняя диагностика и назначение корректной терапии улучшили клинический исход.
Ключевые слова: Судороги, FOLR1, 5-MTHF, фолинат кальция
Актуальность[править]
Согласно определению, данному в 2004 году Рамакерсом и Блау (Ramaekers and Blau), понятие «церебральная фолатная недостаточность» охватывает группу неврологических синдромов, ассоциированных со сниженной концентрацией 5-метилтетрагидрофолата (5-MTHF), метаболита, необходимого для нормальной работы нервной системы, в спинномозговой жидкости (СМЖ). Косвенные свидетельства указывают на то, что ЦФН может возникать как в виде врожденного метаболического заболевания, так и в качестве приобретенной недостаточности фолата.[2, 3] Самая распространенная причина ЦФН – наличие аутоантител к фолатному рецептору (ФР).[4] ЦФН также может развиваться при наличии дефектов гена FOLR1, при митохондриальных заболеваниях и врожденных нарушениях фолатного метаболизма. Ген FOLR1 (OMIM#613068), расположенный на длинном плече 11-й хромосомы, кодирует фолатный рецептор альфа (FRα).[5] Высокоаффинное связывание FRα c 5-MTHF играет критически важную роль в переносе фолата в мозг.[6, 7] Таким образом, патогенные варианты гена FOLR1 могут приводить к развитию недостаточности 5-MTHF в ЦНС, вызывающей целый ряд нейропсихиатрических симптомов.[5] При мутациях гена FOLR1 церебральная фолатная недостаточность дебютирует обычно в позднем младенческом возрасте,[8] проявляясь в основном следующими симптомами: задержка психического развития, дискинезия, эпилептические приступы, лейкодистрофия и замедление фоновой ЭЭГ-активности. У пациентов младенческого возраста наблюдается крайне низкая концентрация 5-MTHF в спинномозговой жидкости при сохранении нормальной концентрации в периферической нервной системе, что указывает на церебральную недостаточность 5-MTHF как на базовый механизм развития младенческой формы ЦФН.
Описание клинического случая[править]
Пациент[править]
Описываемый пациент китайского происхождения родился доношенным, с массой тела 3.25 кг, что соответствует норме, вагинальные роды протекали без осложнений. Начиная с полутора лет у пациента отмечались отставание в развитии и умственная отсталость. Поднимать голову мальчик начал в возрасте 3 месяцев, сидеть в 6-7 месяцев, ходить в 24 месяца, говорить некоторые слова в 12 месяцев. Начиная с двух лет у мальчика отмечались проблемы со здоровьем.
В возрасте 2 лет у пациента начались тонико-клонические судороги длительностью 20-30 минут, сопровождавшиеся сильной лихорадкой (39°С), изначально диагностированные как фебрильные судороги в больнице по месту жительства. Пациенту были назначены антиконвульсанты. Симптоматика ослабла. Когда пациенту было около четырех лет, у него появились схожие, но более выраженные симптомы. После назначения аналогичной терапии пациент был переведен в другую больницу с целью детальной диагностики. КТ-сканирование не выявило повреждений мозга. Пациенту был поставлен диагноз вирусного менингита и назначена противовирусная терапия. В возрасте 6 лет и 9 месяцев было отмечено ухудшение симптоматики. Пациент переживал приступы рвоты, страдал от головной боли, у него отмечались тонико-клонические судороги и симптоматическая генерализованная эпилепсия с приступами, длящимися до получаса. Пациент был интубирован и получал лечение комбинацией антибиотиков, фенобарбитала и вальпроата натрия.
Несмотря на относительное ослабление симптомов при получении пациентом вальпроата натрия в дозировке 0.2 г три раза в день (26 мг/кг/сутки), причина симптомов оставалась неизвестной. В связи с этим в возрасте 6 лет 11 месяцев, после 4 лет хронических эпизодов эпилептического статуса, пациента направили в больницу Сянъя при Центральном южном университете в провинции Хунань (Китай). Тщательное неврологическое обследование выявило клинически выраженную общую задержку развития, нечленораздельную речь, гиперактивность, гиперсаливацию, затруднения с контролем поведения, нетвердую походку и мышечную гипотонию. Окружность головы составляла 46 см (ниже 3-й процентили). Для выявления причин заболевания были назначены подробные лабораторные и генетические исследования.
Было осуществлено диффузно-взвешенное МРТ-сканирование (DWI-сканирование). Сканирование выявило признаки энцефаломаляции и ламинарного некроза в височно-теменной доле слева, в гиппокампе и во фронтальной доле билатерально с диффузными изменениями белого вещества мозга (рисунок 1a). Также была выявлена атрофия мозжечка (рисунок 1b). Магнитно-резонансная ангиография (МРА) черепно-мозговой области не выявила отклонений. Сбор и анализ клинических данных о семье пациента происходил с одобрения Этического комитета больницы Сянъя при Центральном южном университете. Информированное согласие получали у родителей пробанда.
Генетический анализ[править]
В качестве беспристрастного метода поиска потенциальных патогенных вариантов применили полноэкзомное секвенирование (ПЭС). Геномную ДНК извлекали из образцов периферической крови пробанда и его родителей в соответствии с ранее описанной процедурой.[8] После этого осуществляли ПЭС-скрининг для выявления потенциальных мутаций в геномной ДНК. Сиквенсные варианты проверяли с помощью популяционных баз данных gnomAD (http://gnomad.broadinstitute.org/) и оценивали с помощью различных биоинформационных программ. Патогенность вариантов оценивали в соответствии с руководством Американского колледжа медицинской генетики (ACMG).[9] Производили дополнительную проверку обнаруженного варианта, производя секвенирование по Сенгеру.
Был выявлен новый вариант c.524G > T (p.C175F) в гене фолатного рецептора альфа (FOLR1). Секвенирование по Сенгеру подтвердило гомозиготность варианта в геноме пациента, при этом было установлено, что его родители являются гетерозиготными носителями мутации (рисунок 2a). Вариант не обнаруживался в популяционной базе данных gnomAD. Анализ с помощью нескольких биоинформационных инструментов (Балл Polyphen2 = 0.995, вероятно патогенный; Балл Mutation Taster = 0.998, патогенный; Балл SIFT = 0, патогенный) указывает на патогенный характер обнаруженного варианта.
_in_FOLR1_gene_by_WES_and_Sanger.jpg)
Последующая диагностика[править]
По данным стандартного лабораторного анализа образцов крови, концентрация общего фолата в крови пациента составляла 2.20 мкг/л, что не превышает нижнюю границу нормы (3 мкг/л), а концентрация внутриклеточного фолата составляла 82.66 мкг/л, что также ниже нижней границы нормы (93 мкг/л). Дальнейшее исследование показало, что в спинномозговой жидкости пациента почти не обнаруживается 5-MTHF. Средняя концентрация 5-MTHF составила 1.38 нмоль/л, что намного ниже нормального диапазона (60 – 210 нмоль/л) для детей в возрасте от 6 до 15 лет. Эти результаты указывали на наличие церебральной фолатной недостаточности. Взятые в совокупности, результаты лабораторных анализов и ПЭС указывали на мутацию в гене FOLR1 и связанную с ней недостаточность 5-MTHF в СМЖ пациента как на основную причину его симптомов.
Терапия[править]
На основании полученных результатов генетического и лабораторного тестирования мы выбрали следующую тактику лечения: кальция фолинат внутривенно (в/в) в дозировке 2 мг/кг/сутки на протяжении 1-й недели с доведением дозировки до 6 мг/кг/сутки с помощью орального приема, с последующим плавным переходом на дозу 11 мг/кг/сутки перорально. Во время терапии фолинатом кальция осуществлялся тщательный мониторинг концентрации 5-MTHF в СМЖ. Дозировку противоэпилептических препаратов (ПЭП) постепенно снижали до полной ремиссии эпилепсии. После 2 месяцев терапии концентрация 5-MTHF в СМЖ выросла до 36.24 нмоль/л, а еще через 6 месяцев – до 78.76 нмоль/л, что укладывается в нормальный диапазон концентраций, 60-210 нмоль/л, установленный для детей в возрасте от 6 до 15 лет. Параллельно отмечалось значительное ослабление таких симптомов, как нетвердость походки, неспособность уверенно держать предметы, эпилептические приступы и т.д. Более того, после назначения терапии судороги более не сопровождались лихорадкой.
Выводы и обсуждение[править]
В настоящем отчете мы описали новую мутацию гена FOLR1, вызвавшую церебральную фолатную недостаточность у китайского пациента (рисунок 1a). Вплоть до выяснения причины симптомов юного пациента переводили из одной больницы в другую, и у него наблюдались частые рецидивы. Благодаря обнаружению мутации гена FOLR1, связанной с клиническими проявлениями заболевания, удалось оперативно начать терапию церебральной фолатной недостаточности у пациента. Продукт гена FOLR1 представляет собой гликозилфосфатидилинозитол-заякоренный (ГФИ-заякоренный) мембранный белок, регулирующий процесс переноса фолата в клетки.[6] Кристаллическая структура человеческого белка FOLR1 в комплексе с фолиевой кислотой была изучена группой Chen et al. при разрешении в 2.8 Å.[7] Другая группа ученых определила дискретные структурные конформации белка при разных значениях pH.[10] Отсутствуют непосредственные свидетельства того, что новый вариант c.524G > T (p.C175F) влияет на связывание лиганда. Вместе с тем в геноме различных видов сохраняется вариант C175, а клинические данные, полученные в ходе настоящего исследования, демонстрируют важность данного аминокислотного остатка. Возможно, мутация в этой позиции каким-то образом нарушает работу белка. Будущие опыты должны пролить свет на то, как этот вариант влияет на функционирование FOLR1 и на фолат-связывающую способность белка.
В генетическом локусе FOLR1 описаны патогенные варианты, ассоциированные с развитием неврологических заболеваний.[2, 5, 8, 10, 11] Гомозиготные мутации либо компаунд-гетерозиготные мутации вызывают заболевания, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу. Также выявлена гомозиготная внутрирамочная дупликация размером 18 пар оснований, ассоциированная с нейродегенеративным заболеванием.[5] Данные указывают на то, что у всех носителей мутаций гена FOLR1 обнаруживается значительное снижение концентрации 5-MTHF в СМЖ (≤ 5 нмоль/л), что приводит к выявлению множества очагов повреждения в головном мозге при сканировании мозга. Осуществив обзор публикаций, мы составили сводку 15 вариантов, описанных у 23 пациентов – она представлена графически на рисунке 3.[2, 5, 8, 10, 12–17] Мы добавили обнаруженную новую гомозиготную вариацию p.C175F гена FOLR1 в генотипный спектр. Сравнение белковых последовательностей человеческого FOLR1 с последовательностями аналогичных белков других организмов показывает, что остаток C175 «законсервирован», он обнаруживается у различных видов, следовательно, данный сайт белка крайне необходим для его нормальной работы и мутация в этой позиции может нарушать связывание и транслокацию 5-MTHF. Для того чтобы скорректировать вызванное мутацией p.C175F снижение концентрации 5-MTHF, мы применили фолинат кальция, рацемически стабильную форму фолата, в форме внутривенного раствора и в оральной форме.[18] Терапевтическая схема эффективно ослабила симптомы заболевания. Учитывая возможную нейротоксичность избыточных доз фолиевой кислоты,[19] важно отличать фолиновую кислоту от фолиевой, помня и про то, что последняя может ухудшить симптомы, уменьшая пропорцию активных фолатных рецепторов за счет сильного связывания с ними. В этой связи мы осуществляли тщательный мониторинг изменений концентрации 5-MTHF в СМЖ, чтобы не допустить каких-либо побочных эффектов от терапии.
_mutation_of_FOLR1_gene.jpg)
Итак, для выбора эффективной терапии у пациента с частыми рецидивами эпилепсии исключительно важно понимать генетические предпосылки заболевания. Такое понимание может быть крайне полезно для юных пациентов, поскольку раннее начало эффективной терапии способствует лучшему восстановлению.
Благодарности[править]
Мы благодарим пациента и его семью за их сотрудничество и вклад в исследование. Благодарим доктора Сяодун Вана (Xiaodong Wang) из компании Cipher Gene, Inc. за помощь в редактировании рукописи.
Сокращения[править]
ЦФН - Церебральная фолатная недостаточность
5-MTHF - 5-метилтетрагидрофолиевая кислота
СМЖ - Спинномозговая жидкость, ликвор
ФР - Фолатный рецептор
МРТ - Магниторезонансная томография
ПЭС - Полноэкзомное секвенирование
DWI-сканирование - Диффузно-взвешенное МРТ-сканирование
ACMG - Американский колледж медицинской генетики
ПЭП - Противоэпилептические препараты
Вклад авторов[править]
Автор CZ (Цылю Чжан) была лечащим врачом пациента. Цылю Чжан анализировала данные, полученные при секвенировании методом Сенгера, продумала концепцию публикации, составила первоначальную рукопись и занималась редактурой статьи. Авторы XD и YW помогали в сборе клинической информации, обеспечивали дальнейшее наблюдение за пациентом, интерпретировали данные. Автор FH анализировал результаты МРТ-сканирования пациентов. Автор FY предоставлял консультации по данному клиническому случаю, высказывал предложения по терапии и занимался редактурой публикации. Автор JP отвечал за анализ данных, полученных при секвенировании методом Сенгера, написание рукописи, выполнение критической редактуры рукописи. Все авторы ознакомились с рукописью и одобрили ее.
Финансирование[править]
Выполнение работы было спонсировано Хунаньским провинциальным отделением Фонда естественных наук Китая (грант № 2020JJ5946) и Национальным фондом естественных наук Китая (гранты № 81801297; № 81771408). Полноэкзомное секвенирование было проведено за счет полученного финансирования.
Доступность данных и материалов[править]
Автор, отвечающий за корреспонденцию, предоставляет данные, связанные с настоящим исследованием, в ответ на обоснованный запрос. Данные были загружены в базу данных NCBI SRA и свободно доступны по следующей ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/Traces/study/?acc=PRJNA672777
Соответствие этическим нормам и получение согласия на участие[править]
Все процедуры соответствовали этическим стандартам в отношении экспериментов с участием людей, установленным ответственным Комитетом по этике при больнице Сянъя, Центральный южный университет (округ Чанша, Китай), а также положениям Хельсинской декларации. Для выполнения настоящей работы у каждого участника получали информированное согласие. В отношении участников, не достигших 16 лет, информированное согласие предоставляли родители.
Согласие на публикацию[править]
Для публикации настоящего клинического случая было получено информированное согласие в письменной форме от родителей пациента. Копию подписанной формы информированного согласия можно получить для ознакомления у редактора данного журнала.
Конфликт интересов[править]
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Комментарий издателя[править]
Издательство Springer Nature придерживается нейтральности в отношении утверждений о границах юрисдикций в публикуемых картах, а также в отношении утверждений о принадлежности авторов к институтам.
Список литературы[править]
1. Ramaekers VT, Blau N. Cerebral folate deficiency. Dev Med Child Neurol. 2004;46:843–851. doi: 10.1111/j.1469-8749.2004.tb00451.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Cario H, Bode H, Debatin K-M, Opladen T, Schwarz K. Congenital null mutations of the FOLR1 gene: a progressive neurologic disease and its treatment. Neurology. 2009;73:2127–2129. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181c679df. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Desai A, Sequeira JM, Quadros EV. The metabolic basis for developmental disorders due to defective folate transport. Biochimie. 2016;126:31–42. doi: 10.1016/j.biochi.2016.02.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Frye RE, Slattery JC, Quadros EV. Folate metabolism abnormalities in autism: potential biomarkers. Biomark Med. 2017;11:687–699. doi: 10.2217/bmm-2017-0109. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Steinfeld R, Grapp M, Kraetzner R, Dreha-Kulaczewski S, Helms G, Dechent P, et al. Folate receptor alpha defect causes cerebral Folate transport deficiency: a treatable neurodegenerative disorder associated with disturbed myelin metabolism. Am J Hum Genet. 2009;85:354–363. doi: 10.1016/j.ajhg.2009.08.005. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Della-Longa S, Arcovito A. Structural and functional insights on folate receptor α (FRα) by homology modeling, ligand docking and molecular dynamics. J Mol Graph Model. 2013;44:197–207. doi: 10.1016/j.jmgm.2013.05.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Chen C, Ke J, Zhou XE, Yi W, Brunzelle JS, Li J, et al. Structural basis for molecular recognition of folic acid by folate receptors. Nature. 2013;500:486–489. doi: 10.1038/nature12327. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Grapp M, Just IA, Linnankivi T, Wolf P, Lücke T, Häusler M, et al. Molecular characterization of folate receptor 1 mutations delineates cerebral folate transport deficiency. Brain. 2012;135:2022–2031. doi: 10.1093/brain/aws122. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a joint consensus recommendation of the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology. Genet Med. 2015;17:405–424. doi: 10.1038/gim.2015.30. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Al-Baradie RS, Chaudhary MW. Diagnosis and management of cerebral folate deficiency. A form of folinic acid-responsive seizures. Neurosciences (Riyadh) 2014;19(4):312–316. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
11. Dill P, Schneider J, Weber P, Trachsel D, Tekin M, Jakobs C, et al. Pyridoxal phosphate-responsive seizures in a patient with cerebral folate deficiency (CFD) and congenital deafness with labyrinthine aplasia, microtia and microdontia (LAMM) Mol Genet Metab. 2011;104:362–368. doi: 10.1016/j.ymgme.2011.05.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12. Kobayashi Y, Tohyama J, Akiyama T, Magara S, Kawashima H, Akasaka N, et al. Severe leukoencephalopathy with cortical involvement and peripheral neuropathy due to FOLR1 deficiency. Brain and Development. 2017;39:266–270. doi: 10.1016/j.braindev.2016.09.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Pérez-Dueñas B, Toma C, Ormazábal A, Muchart J, Sanmartí F, Bombau G, et al. Progressive ataxia and myoclonic epilepsy in a patient with a homozygous mutation in the FOLR1 gene. J Inherit Metab Dis. 2010;33:795–802. doi: 10.1007/s10545-010-9196-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Delmelle F, Thöny B, Clapuyt P, Blau N, Nassogne M-C. Neurological improvement following intravenous high-dose folinic acid for cerebral folate transporter deficiency caused by FOLR-1 mutation. Eur J Paediatr Neurol EJPN Off J Eur Paediatr Neurol Soc. 2016;20:709–713. doi: 10.1016/j.ejpn.2016.05.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Ohba C, Osaka H, Iai M, Yamashita S, Suzuki Y, Aida N, Shimozawa N, Takamura A, Doi H, Tomita-Katsumoto A, Nishiyama K, Tsurusaki Y, Nakashima M, Miyake N, Eto Y, Tanaka F, Matsumoto N, Saitsu H. Diagnostic utility of whole exome sequencing in patients showing cerebellar and/or vermis atrophy in childhood. Neurogenetics. 2013;14(3–4):225–232. doi: 10.1007/s10048-013-0375-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Ferreira P, Luco SM, Sawyer SL, Davila J, Boycott KM, Dyment DA. Late diagnosis of cerebral folate deficiency: fewer seizures with folinic acid in adult siblings. Neurol Genet. 2015;2(1):e38. doi: 10.1212/NXG.0000000000000038. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Toelle SP, Wille D, Schmitt B, Scheer I, Thöny B, Plecko B. Sensory stimulus-sensitive drop attacks and basal ganglia calcification: new findings in a patient with FOLR1 deficiency. Epileptic Disord Int Epilepsy J Videotape. 2014;16:88–92. doi: 10.1684/epd.2014.0629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Ormazabal A, Artuch R, Vilaseca MA, Aracil A, Pineda M. Cerebrospinal fluid concentrations of folate, biogenic amines and pterins in Rett syndrome: treatment with folinic acid. Neuropediatrics. 2005;36:380–385. doi: 10.1055/s-2005-873078. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Shorvon SD. The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia. 2011;52:1052–1057. doi: 10.1111/j.1528-1167.2011.03041.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Авторские права и лицензирование[править]
© Автор(ы). 2020
Открытый доступ. Настоящая статья опубликована по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License, позволяющей использовать, делиться, адаптировать, распространять и воспроизводить материал с использованием любого носителя и в любом формате при условии включения надлежащей ссылки на исходный материал и указания авторства исходного материала, предоставления ссылки на текст используемой лицензии Creative Commons, и обозначения факта внесения изменений в материал. Лицензия Creative Commons, по которой опубликована статья, распространяется на все изображения и иные материалы данной статьи, созданные третьими сторонами, за исключением случаев, когда обратное указано в пояснении к конкретному материалу. Если на материал не распространяется лицензия Creative Commons, распространяющаяся на статью, и планируемое вами использование материала противоречит существующим нормативным правовым актам либо выходит за рамки допустимого использования, вам следует обратиться за разрешением напрямую к правообладателю. Ознакомиться с текстом лицензии можно по следующему адресу: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. На все данные, приведенные в настоящей статье, распространяется заявление об отказе от авторских прав (Creative Commons Public Domain Dedication, доступно по адресу http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/), если иное не указано в пояснении к конкретному набору данных.