ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
«____» ___________ ______ года
(федеральный список кандидатов заверен Центральной
избирательной комиссией Российской Федерации
«____» ___________ ______ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии «Россия», во главе которой находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером Московского производственного объединения «Вымпел», проживает в городе Москве.
2. Петров Пётр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе «Штамп» (г. Тверь), проживает в городе Твери.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживает в городе Саратове.
От группы регионов «Сибирь» в списке баллотируется региональная группа кандидатов, во главе которой находятся:
1. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, домохозяйка, проживает в посёлке Высоком Иркутской области.
2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения, брокер в акционерном обществе «ННН» (г. Лесной Омской области), проживает в городе Омске.
3. Ибрагимова Алия Сафиуловна, 1 сентября 1932 года рождения, пенсионерка, проживает в городе Сургуте Тюменской области.
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его
подпись и дата её внесения)
Уполномоченный представитель
политической партии, избирательного блока:
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
и дата её внесения)
_________________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории
которого осуществлялся сбор подписей)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осуждён кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осуждён в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего Федерального закона, и о его статусе в этом общественном объединении.
