Страница:Справочная книжка для офицеров, отправляющихся в отпуск (Швачкин, 1898).pdf/47

Форма № 1.

ВСЕПРЕСВѢТЛѢЙШІЙ, ДЕРЖАВНѢЙШІЙ ВЕЛИКІЙ ГОСУДАРЬ ИМПЕРАТОРЪ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧЪ, Самодержецъ Всероссійскій, Государь Всемилостивѣйшій.

[Марка в 80 коп.]

Проситъ Лейбъ-Гвардіи (такого то) полка Капитанъ (имя, отчество и фамилія) о нижеслѣдующемъ:

Имѣя надобность, по совѣту медиковъ, пользоваться (такими-то) минеральными водами, всеподданнѣйше прошу: къ сему

Дабы повелѣно было уволить меня въ отпускъ въ Германію на (такое-то время). С.-Петербургъ, число, мѣсяцъ и годъ. Къ подданію подлежитъ по командѣ. Сіе прошеніе со словъ просителя писалъ (такой-то); прошенію (такого-то) полка (чинъ, имя, отчество и фамилія) руку приложилъ.