Нуждаясь въ продолжительномъ покоѣ, для излѣченія отъ болѣзни, прошу объ увольненіи меня въ отпускъ въ губерніи: Херсонскую и Таврическую, срокомъ на восемь мѣсяцевъ.
Приложеніе: 1) медицинское свидѣтельство младшаго полковаго врача Коллежскаго ассесора Андреева, отъ 26 Января за № 3, и 2) гербовая марка 80 коп. достоинства.